朱兰博士：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京医院牙医副 主任，博士，博士科学研究生导 师，中华医学会牙医分会盆 底学第三组副第三组长兼任参事

药物病人

雄激素 多用于围绝经期病人，病变翌年经量多，经乳房粘液病理核查除外恶性变后，临床上常用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每翌年百分比< 250 mg，以免男性化。该病人方案无法太多科学研究和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮病人肌瘤适应证为：呕吐引人注意，不愿手绝技的45岁以上病变，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床呕吐;翌年经量多、更为严重贫血、因服用铁剂有不良反应而又不愿输血，借此通过药物病人使血红蛋白水平正常后再手绝技者;有手绝技高危因素或有手绝技禁忌证者;因病变本身某些原因借此暂时或坚决不手绝技者。 米非司酮病人剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个翌年可使肌瘤重量较小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳房肌瘤的治果进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮病人3个翌年。结果表明，病人第三组病变翌年经期失血量显著增大，血色素水平提高且乳房肌瘤重量较小，但有乳房粘液增生的不良反应(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜依然使用，以防再次出现抗糖皮质激素的不良反应。值得注意的是，米非司酮在中国药品说明书上现今无法对乳房肌瘤病人的适应证，故有医疗纠纷的隐患，在临床病人上应慎重，要与病变充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤较小达到病人的目的。病人乳房肌瘤的适应证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6翌年可使瘤体较小20%～77%，多敦促应用3个翌年，瘤重量一般增大35%～65%。GnRHa不良反应主要为潮热、阵汗等低荷尔蒙更年期呕吐，一般再次出现在应用GnRHa后的4~8周，4个翌年达高峰;依然应用GnRHa还可致骨代谢的持续性。所以对于GnRHa病人超过3个翌年者应加用荷尔蒙或雌孕激素联合的反向添加病人，使荷尔蒙水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平大约30～45 ng/L)。反向添加病人时应注意同时补充钙剂。 其他药物病人 以外达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性荷尔蒙受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度聚焦超声波(HIFU) HIFU的基本原理 HIFU的病人是通过聚焦方式(换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦)，将超声波源发出的声能量聚焦于人体第三组织内某一点，形成一个声强较高的聚焦区，经过超声波波与第三组织细胞一定间隔时间的相互作用，破坏聚焦区内的第三组织细胞。聚焦区内第三组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使第三组织再次出现凝固性溃疡，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于临床并缺乏大样本远期随访结果，故迄今对手绝技适应证及禁忌证尚无统一的标准。迄今比较认同的HIFU病人乳房肌瘤适应证及禁忌证如下。 HIFU的适应证：已完成生育，但由于某些原因不愿手绝技并借此保留乳房，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病变。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内乳房肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有冲击力或乳房>分娩20周;④出血更为严重;⑤超声波聚焦预定的靶区与黏膜距离<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病变(因瘢痕可大量吸收超声波波，导致局部过热甚至灼伤黏膜，影响HIFU聚焦效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的病人区内，故不敦促使用HIFU病人。低位腹部横切口可避开HIFU聚焦区，故可使用HIFU病人)。 HIFU的相对禁忌证：①重量较大的后壁肌瘤，易激起黏膜及腹膜深部周围器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易激起绝技后翌年经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 病人时聚焦超声波的功率大小应根据病变的情况进行个体化选择，避免病人时功率过大而发生第三组织损伤。敦促聚焦超声波距神经束的距离>4 cm。为增大冻伤病人区黏膜，绝技前要很好的备皮，绝技后可进行局部冷敷。绝技中需注意局部各向同性做成皮睽超声波交互作用剂，不该留气泡。血尿主要是因膀胱受热水肿起因，HIFU病人时应要能身处膀胱壁，绝技后应大量饮水，抗炎止血病人，3~7 d可恢复正常。，绝技后出血及排液是由于绝技中损伤邻近乳房粘液第三组织或乳房粘液下肌瘤病人后溃疡松脱形成创面起因，故绝技中聚焦超声波应整合准确，必要时绝技后可给予对症止血病人，禁止房事至下次翌年经落幕。 乳房动脉败血症(UAE) UAE的基本指征 乳房肌瘤败血症绝技是历年来持续发展的一种乳房肌瘤的微创病人方法。UAE病人原理为肌瘤下颚对UAE后导致的急性病变非常敏感，发生溃疡、瘤体较小甚至遗忘。同时乳房完整性因侧枝重复建立联系而不受影响。UAE的基本指征为呕吐性乳房肌瘤不必需保留生育功能。UAE病人主要须知同HIFU，要警惕有可能恶变的乳房肌瘤。其他禁忌证以外更为严重的造影剂中毒、肾功能不全及血栓形成持续性。UAE对腺肌症或原属腺肌症者较佳，MRI等某类核查可借此诊断腺肌症。并且由于UAE有可能激起卵巢功能脑出血，绝技前、绝技后应测定根基卵泡异位(FSH)及荷尔蒙水平。 UAE的绝技后随访 UAE命中率大约为90%。，绝技后几周内翌年经持续性或肌瘤压抑呕吐即加重。通常肌瘤会持续衰退，达峰间隔时间在绝技后3~6个翌年，可测量的肌瘤衰退有时会持续1年。绝技后随访根据临床呕吐、超声波或MRI测量肌瘤大小。文献报道UAE绝技后3个翌年、6个翌年、1年、2年的呕吐加重率大致相同90%，92%，87%和100%;绝技后3个翌年、2年的肌瘤重量较小大致相同29%和86%;多数肌瘤血供遗忘，乳房血运和血管空气阻力无影响。 Naguib等一项乳房肌瘤的位置与治果的回顾性科学研究见到，黏膜下肌瘤在3个翌年和1年时重量减小最引人注意，而浆膜下肌瘤的较小比可有最不引人注意。UAE病人带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单的中心队列调查报告29可有确诊的31枚带蒂肌瘤病变，经依然随诊(中位间隔时间33个翌年)，乳房及带蒂肌瘤重量分别增大37%和33%，蒂直径平均增大0.3 cm(13%)，平均带蒂肌瘤梗死范围达87%，无并发症再次出现。 Ambat等将乳房肌瘤病变随机分第三组进行UAE病人和外科手绝技下乳房血管闭塞手绝技。6个翌年随访时见到，病变在翌年经量增大，乳房重量及单个肌瘤重量方面无法显著性差异，但UAE第三组的病变在病人后第1天的瘙痒评分远高于外科手绝技第三组(P=0.0002)。 所以UAE绝技后因乳房急性病变激起腹膜瘙痒解决办法值得关心和管控。绝技后可即刻给予活血病人，如绝技后病变自控活血阀门(PCA)，非甾体类止咳活血药(NSAIDs)对绝技后瘙痒亦十分必要。UAE绝技后再次出现更为严重并发症时有可能必需急诊行乳房开刀绝技，虽然较少发生，但对任何情况下不愿意开刀乳房的病变都是UAE的禁忌证。 绝技后分娩解决办法 绝技后多数病变可正常分娩。但近期科学研究显示，UAE绝技后较肌瘤剔除绝技后产科并发症增多，众所周知是早产儿、自然流产、胎盘持续性及产后出血。因此对借此生育的病变仍敦促正因如此肌瘤剔除手绝技。也有可能再次出现绝技后闭经、卵巢功能脑出血、绝技后需开刀乳房及肌瘤入院等解决办法，迄今还发挥作用依然的临床档案。因此必须完全符合小心谨慎地开展此项病人技绝技，不断总结经验。 小结 乳房肌瘤非手绝技病人有其适应范围，与手绝技病人有序不存在，需牙医同道不断更新知识，为病变以外比较好的病人。